Нарушения коагуляции крови. Психосоциальные аспекты нахождения больного в реанимации.

Обновлено: 31.01.2023

Нарушения коагуляции крови являются обычными у больных РДС: более чем у 50% больных в течение 3-5 дней после интубации трахеи и начала ИВЛ развивается тромбоцитопения (менее 100000 тромбоцитов в одном миллилитре крови). Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция встречается реже, но протекает тяжело. Обычно коагулопатия развивается одновременно с началом повреждения легких. Радиоизотопные исследования показали, что тромбоциты секвестрируются в легких, а время жизни циркулирующих тромбоцитов значительно снижено. При аутопсии в мелких кровеносных сосудах поврежденных участков легких часто находят микротромбы из тромбоцитов, что заставляет предположить увеличенное потребление тромбоцитов, запускаемое повреждением эндотелия легочных сосудов. Хотя интимные механизмы взаимодействия этих двух процессов не совсем ясны, они протекают параллельно: по мере обратного развития РДС и улучшения состояния больного тромбоцигопения и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция крови разрешатся. В случае угрозы серьезного кровотечения, при выраженной тромбоцитопении показана инфузия тромбоцитарной взвеси и других недостающих факторов свертывания крови.

Психосоциальные аспекты нахождения больного в реанимации

Для многих больных пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии сопровождается психоэмоциональным стрессом. Частые смены врачей и сестер создают психологический дискомфорт. Инвазивные процедуры и другие мероприятия могут причинять боль, а больной не всегда способен сообщить об этом. Лишение сна, побочные эффекты лекарственных средств, метаболические нарушения могут вызвать нарушение сознания в виде делирия или психоза. У больных день путается с ночью, постоянно присутствует страх смерти. Все это осложняет течение заболевания и накладывает на персонал отделений реанимации дополнительные обязанности и ответственность.

Необходимы меры, уменьшающие дискомфорт больных. Все инвазивные процедуры непременно следует выполнять в условиях местной шш общей анестезии. Избавление от боли может быть достигнуто с минимальными побочными эффектами, используя постоянную инфузию морфина (0,5-10 мг/ч). Усиление эффекта морфина и снижение его дозы можно получить путем добавления в раствор клофелина (100-150 мкг каждые 4-5 часов).

У некоторых больных с РДС развивается психомоторное возбуждение. Оно таит в себе угрозу для жизни, так как может привести к смещению интубационной трубки или разгерметизации дыхательного контура, вырыванию дренажных трубок, внутривенных катетеров. Причинами возбуждения могут быть гипоксемия, нарушения КОС и метаболизма, неблагоприятная реакция на лекарственное средство, десинхронизация с аппаратом ИВЛ и/или неадекватная ИВЛ При возникновении возбуждения необходимо установить причину его развития и по возможности ее устранить. Лишь после этого используют наркотики шш транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Эта препараты обычно хорошо переносятся больными с РДС, но при гиповолемических состояниях эти средства могут вызвать артериальную гипотензию.

Делирий или психомоторное возбуждение купируются галоперидолом (2-10 мг в/в или в/м). Препарат не угнетает дыхание и сердечнососудистую систему, но может вызывать выраженные экстрапирамидные явления.

По мере улучшения состояния больного необходимо большее внимание уделять психологической поддержке. Установление контактов между персоналом и больным имеет важное значение. Если больному проводится ИВЛ и он не имеет возможности говорить, следует использовать письменный способ общения, при котором больной может выразить свои жалобы и пожелания. Очень желательны контакты с родными и близкими, их участие и поддержка. Следует чаще, чем это практикуется, разрешать близким общаться с больным в отделениях реанимации и интенсивной терапии, естественно, при соблюдении определенных санитарно-гигиенических правил.

У большинства больных, перенесших РДС, газообмен начинает улучшаться только через несколько дней. По мере стабилизации состояния FiO2 снижают до 0,5, затем постепенно снижают величины ПДКВ под контролем оксигенации (Sp02). В это время, если есть техническая возможность, больного переводят с ИВЛ на вспомогательную ИВЛ с помощью откликающегося (тригерного) механизма, что позволяет включить больному системы регуляции дыхания и тренировать дыхательные мышцы, которые до этого бездействовали. В дневные часы под тщательным контролем состояния больного производят пробные отключения от аппарата ИВЛ. Это становится возможным, когда больной достаточно окрепнет и когда при FiO2 равном 0,4 поддерживается адекватная оксигенация (т. е. Ра02 не менее 60 мм рт. ст.), а рентгенологическая картина в легких должна приближается к нормальной. В противном случае ИВЛ продолжается.

Наличие ясного сознания, клинически адекватного дыхания без выраженных признаков дыхательной недостаточности (одышки, тахикардии, повышения АД, беспокойства, потливости), активного кашлевого рефлекса в ответ на санацию трахеобронхиального дерева, стабильных показателей гемодинамики служат основанием для прекращения ИВЛ. Только при соблюдении этих условий у пациента может быть экстубирована трахея, причем за больным должно быть установлено постоянное наблюдение и мониторинг основных функций организма.

Большинство больных в течение нескольких дней после экстубации нуждаются в кислородотерапии (35-50% О2). У некоторых больных необходимо проводить дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, так как возможны задержка секрета в трахеобронхиальном дереве и неэффективный кашель.

Длительная трансларингеальная интубация трахеи может вызвать тяжелое повреждение слизистой оболочки и мягких тканей ротоглотки, гортани и трахеи, что может привести к временным или постоянным нарушениям функции верхних дыхательных путей. Эти изменения, которые являются наиболее частым осложнением в период выздоровления, особенно у пожилых людей, могут предрасполагать к аспирации желудочного содержшюго, а так как легочные функциональные резервы ограничены, даже небольшая аспирация может провоцировать дыхательную недостаточность.

Чтобы устранить это угрожающее жизни осложнение, функция глотания должна быть тщательно оценена перед началом приема пищи через рот. Наличие или отсутствие кашля определяется во время приема небольшого количества чистой воды. Если пациент при этом кашляет, то от приема пищи через рот следует воздержаться до тех пор, пока этот тест не будет положительным.

Необходимо исключить и другой

Вторым существенным осложнением длительной эндотрахеальной интубации является стеноз трахеи, симптомы которого появляются в восстановительном периоде. Хотя у многих больных развивается сужение трахеи на уровне стояния манжетки, лишь у небольшого числа этот стеноз приводит к нарушению вентиляции. Часто это осложнение просматривается, так как одышку, имеющуюся в восстановительный период, относят на счет остаточных явлений в легких. При подозрении на стеноз выполняют томограмму трахеи или бронхоскопию. Клинически значимый стеноз лечится хирургически или с помощью лазера и установленного стента.

Некоторые больные относительно быстро выздоравливают после РДС, но у большинства период восстановления затягивается, так как страдают не только легкие, но и другие системы и органы. Такие больные требуют тщательного сестринского ухода и усиленного питания. Для реабилитации этих больных нужны совместные усилия многих специалистов в области респираторной терапии, питания, ухода, трудовой терапии и др. С их помощью больной плавно и безболезненно проходит стадии лечения от реанимации и интенсивной терапии до отделений реабилитации и поддерживающей терапии в домашних условиях.

-